【서식 1】(보호자 □ 재적학교 □ 대안교육 위탁교육기관)

위탁교육 신청서

성 명			생년월일				년 월 일
주 소
학 교				학년/반/번호			학년 반 번
E-mail				연락처		학 생
						보호자
희망 위탁교육기관				위탁 구분		신규위탁	예 □ 아니오 □ ※ ‘아니오’ 체크 시 재위탁 란 작성
						재위탁	20**. . . ~ 20**. . . 00기관 위탁교육 이수
[신청 사유]
위탁 신청 사유를 자세히 기록 ※ 학교폭력위원회나 법원 등의 처분대상자인 경우 처분 내용도 함께 기재
위와 같이 대안교육 위탁교육을 보호자 연서로 신청합니다.
20 . . .
대안교육 위탁교육에 동의합니다.		□			학 생 :			(서명)
대안교육 위탁교육에 동의합니다.		□			보호자 :			(서명)
※ 보호자 동의 없이 신청 시 추후 수탁 취소 처리됩니다.

※  보호자가  재적학교에 신청 후, 재적학교에서 대안교육 위탁교육기관으로 송부하는 서류입니다.

【서식 2】(재적학교 □ 대안교육 위탁교육기관)

위탁대상 추천서

※  재적학교에서 대안교육 위탁교육기관으로 위탁교육 신청서와 함께 송부하는 서류입니다.

성 명		생년월일	년 월 일
주 소
학년/반/번호	학년 반 번	재적학교 담임교사	성 명
학교전화
희망 위탁교육기관
휴대전화
E-mail
추천 유형	해당란 체크	세부 내용
	학업 및 진로(학습곤란, 진학 등)	※ 체크한 추천 유형을 구체적으로 기재
	비행 및 일탈(가출, 중독, 충동성 등)
	사회성(또래관계, 교사관계 등)
	가족(폭력, 해체, 다문화, 탈북 등)
	특수(경계선지능, 발달장애 둥)
	정신건강(우울, 불안, 자해 등)
재추천 여부 ※ 재적(소속)학교 재학 중 재위탁 여부	신규 추천	예 □ 아니오 □ ※ ‘아니오’ 체크 시 재위탁 란 작성
재추천	20**. . . ~ 20**. . . 00기관 위탁교육 이수
구 분 학 년	근 태 사 항	특기사항
결석일수	지 각	조퇴	결과	※해당학년만 기재
질병	미인정	기타	질병	미인정	기타	질병	미인정	기타	질병	미인정	기타
( )학년
[추천 사유]
【학생 위탁사유 등을 자세히 기록해 주시기 바랍니다.】 ※ 필요 시 페이지를 늘려 사용하거나 별도 내용 첨부 가능 ※ 학교폭력위원회나 법원 등의 처분대상자인 경우 처분 내용도 함께 기재 ※ 근태 상황에 대한 특별한 사유, 학생 생활에 도움이 될만한 내용 등(질병, 특이사항 등)
위 학생을 대안교육 위탁교육기관 위탁을 추천합니다. 붙임 위탁교육 신청서 1부
20 . . .
○○학교장 (직인)
대안교육 위탁교육기관 ( 나비1학교)귀중

【서식 3】 (재적학교용)

※  개인정보 제공 동의서는 재적학교에서 보관합니다.

개인정보 제공 동의서

1. 개인정보의 제공 목적 및 항목

가) 수집·이용 목적: 대안교육 위탁교육

나) 수집 정보: 학생 및 보호자의 개인 식별정보(성명, 성별, 생년월일), 개인정보(휴대전화, 주소), 학교생활기록부(주민번호 제외), 기타 학생 이해에 도움이 되는 자료 등

2. 개인정보의 보유 및 이용 기간

가) 기간: 대안교육 위탁교육 기간 (수탁 시작일 ~ 수탁 해지일)

나) 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적을 달성하게 되었을 때는 개인정보를 파기함

3. 개인정보를 제공받는 기관

가) 광주광역시교육청 및 소속 기관(상기 1의 항목이 동일하게 적용됨)

나) 광주광역시 지정 대안교육 위탁교육기관

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 위탁교육 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 제공에 동의함 □     개인정보 제공에 동의하지 않음 □

20  년     월      일

학  생 :          (서명)

보호자 :          (서명)

나비1학교장 귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함